Internamento involuntário. Nova lei cessou "prisão perpétua disfarçada"?
- 18/02/2026
António era um simples e respeitador agricultor quando as alucinações se apoderaram dele e tornaram-no violento. Ouvia vozes, acreditava que as suas galinhas estavam possuídas pelo demónio. Agrediu a sogra e a mulher e, por fim, matou o patrão, por acreditar que estava a ser traído.
Em julgamento, ficou provado que não tinha consciência do crime, como recordou, em 2015, o semanário Expresso. Sofria de esquizofrenia paranoide. Foi, por isso, considerado inimputável e mandado internar no Hospital Miguel Lombarda, em Lisboa, entretanto encerrado em 2011. Nessa altura foi transferido para o pavilhão de psiquiatria forense do Júlio de Matos, hoje Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa.
Ao todo, António passou quase 60 anos internado, mais do dobro da pena máxima de prisão prevista por lei em Portugal. E não foi o único.
Quando a nova Lei da Saúde Mental entrou em vigor, em agosto de 2023, foram identificadas 46 pessoas que teriam de ser libertadas por já estarem internadas há mais tempo do que o admissível.
Algumas tinham realmente cometido crimes, como António. Outras, nem isso. Todas estavam numa espécie de prisão perpétua, num país que aboliu essa pena há quase século e meio, em 1884.
E essa é precisamente uma das grandes alterações que a nova lei da Saúde Mental portuguesa trouxe. Aboliu-se o prolongamento automático dos internamentos involuntários que, outrora, eram chamados de compulsivos. Hoje, estes têm de ser revistos obrigatoriamente a cada dois meses e têm como único objetivo tratar quem precisa (e pode) ser tratado. E não "despejar" aqueles de quem a sociedade teima em envergonhar-se em vez de acolher.
A nova Lei da Saúde Mental (Lei n.º 35/2023) ganhou assim um carácter mais protetor e de rigor legal e clínico. O diploma está alicerçado na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, no Plano de Saúde Mental aprovado pela Organização Mundial da Saúde, nas linhas de ação estratégica para a Saúde Mental e Bem-Estar da União Europeia e em recomendações do Comité de Bioética do Conselho da Europa.
Mas será que a nova lei está a ser cumprida na sua integralidade? Será que há meios para o fazer? Na prática, o que já mudou? O Notícias ao Minuto foi tentar perceber junto do presidente da Comissão para Acompanhamento da Execução do Regime Jurídico do Tratamento Involuntário (CAERjTI), Fernando Vieira, e da psiquiatra forense Susana Pinto Almeida.
Diferenças entre tipos de internamento
Em primeiro lugar, importa distinguir os tipos de internamento, a nível da Saúde Mental existentes em Portugal, que são três:
- Voluntário - quando o paciente concorda com o internamento, reconhece a necessidade de tratamento;
- Involuntário (antes denominado por compulsivo) - realizado contra a vontade do paciente, quando este representa perigo para si mesmo ou para os outros e não tem capacidade de dar consentimento;
- Internamento de inimputáveis - indivíduos com anomalia psíquica que cometeram crimes mas que, por não terem capacidade de avaliar a ilicitude do ato não podem ser criminalmente responsáveis, apesar de poderem representar um perigo para a sociedade.
15.180 internamentos psiquiátricos em 2024, 4.109 dos quais involuntários
Ao Notícias ao Minuto, o presidente da Comissão para Acompanhamento da Execução do Regime Jurídico do Tratamento Involuntário (CAERjTI), Fernando Vieira, que é também psiquiatra no antigo Hospital Júlio de Matos, hoje Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, revela que o número de internamentos psiquiátricos, principalmente involuntários, diminuiu em 2024, face a 2023, ainda que "ligeiramente".
"Em relação ao número de internamentos psiquiátricos, enquanto no ano de 2023 tivemos 16.852, no ano de 2024 tivemos 15.180. Isto do total de internamentos. Se falarmos só dos internamentos involuntários - sendo certo que, até agosto de 2023, falava-se em internamentos compulsivos e a partir daí fala-se em internamentos involuntários - também posso dizer que o número diminuiu ligeiramente. Ou seja, em 2023 tivemos 4.351 internamentos involuntários, em 2024 tivemos 4.109", divulga.
O que pode querer dizer que as pessoas estão mais conscientes para os desafios das doenças mentais e optam elas próprias por recorrer aos internamentos voluntários, mas também pode significar outras coisas, realça o médico. "Pode significar, por exemplo, que a lei está efetivamente a ser cumprida. Ou seja, que se está especificamente a internar as pessoas que têm quadros de saúde mais graves", ou, então, algo menos positivo: "se se está a fazer avaliações mais rápidas". E a não obter os diagnósticos certos.
Os dilemas éticos dos internamentos involuntários
O internamento involuntário, sobre o qual incide esta reportagem, é uma das medidas mais sensíveis e excecionais previstas na lei portuguesa. Envolve a privação de liberdade de uma pessoa para garantir o seu tratamento e para assegurar que esta não coloca em perigo a sua própria vida ou a de terceiros, o que coloca em "confronto valores fundamentais", como realça ao Notícias ao Minuto, por sua vez, a psiquiatra forense Susana Pinto Almeida.
"Os tratamentos involuntários em saúde mental colocam desafios ético-legais profundos, pois implicam intervir num dos núcleos mais sensíveis da vida humana: a liberdade individual e a autodeterminação. Aqui confrontam-se valores fundamentais, a autonomia pessoal versus o dever de cuidado, a proteção de direitos individuais versus a responsabilidade de prevenir danos graves à própria pessoa ou, em certos casos, a terceiros", nota a perita do Instituto Nacional de Mediciona Legal e Ciências Forenses.
O primeiro grande dilema ético é precisamente o da autonomia: "tratar alguém contra a sua vontade exige reconhecer que, naquele momento, a pessoa não tem capacidade para decidir de forma consciente e informada sobre a sua própria saúde". E esta suspensão da vontade só é eticamente legítima se estiver clinicamente bem fundamentada, baseada em critérios técnicos rigorosos e aplicada com proporcionalidade face ao risco identificado".
Para Susana Pinto Almeida, é, por isso, necessário assegurar que, "nessas situações, o que se suspende não é a dignidade da pessoa, mas apenas, de forma temporária e justificada, a sua capacidade formal de consentir, sempre com o objetivo de restaurá-la o mais rapidamente possível".
A nova Lei da Saúde Mental determina que o perigo "deve ser sério, atual e identificável, incluindo não só risco físico, mas também risco de degradação acentuada da saúde".
O desafio ético é, portanto, "garantir que esta avaliação não se baseia em juízos morais ou preconceitos, mas em critérios clínicos rigorosos, descritos de forma clara, humana e fundamentada".
Outro ponto sensível é o consentimento. "Se o doente não tem discernimento, a sua vontade expressa não pode ser seguida", lembra a médica. No entanto, mesmo nestes casos, "a dignidade da pessoa deve ser protegida, dando-lhe informação, escutando-a, envolvendo uma pessoa de confiança e preparando o regresso progressivo à decisão autónoma assim que possível".
"A coerção, quando inevitável, deve ser mínima, proporcional e justificada; nunca banalizada", sublinha.
Do ponto de vista ético, também se exige que, se se impõe um internamento, "este represente uma verdadeira oportunidade terapêutica, com condições adequadas, acompanhamento digno e respeito pelo quotidiano do doente".
"Obrigar alguém a tratar-se num local desumanizado ou sem resposta clínica real seria, eticamente, uma dupla violação: retira-se a liberdade sem se garantir o benefício", salienta a especialista que dá apoio no Hospital Prisional São João de Deus.
Por fim, o dever de comunicar dados clínicos ao tribunal sem consentimento, embora legalmente enquadrado, também impõe cuidados éticos: "Deve-se partilhar apenas o estritamente necessário, com ponderação e respeito pela privacidade".
Em suma, como frisa a especialista, "o tratamento involuntário não pode ser visto apenas como um ato legalmente autorizado, deve ser eticamente construído".
O verdadeiro desafio é então, agora, "equilibrar o dever de cuidado com o respeito pela autonomia, garantindo que, mesmo sem consentimento, se atua com humanidade, prudência e proporcionalidade, caso a caso".
O processo decisório
Em Portugal, a decisão de internar alguém contra a sua vontade não é tomada por só um médico ou familiar. É um processo que envolve mais do que um profissional de saúde e culmina sempre na confirmação de um juiz, baseada numa rigorosa avaliação clínico-psiquiátrica.
Há uma avaliação médica inicial. Os médicos psiquiatras analisam se o doente cumpre três pressupostos legais cumulativos: doença mental grave (que afete o discernimento e o comportamento); recusa, por parte do doente, do tratamento médico necessário para a sua condição; e a presença de uma situação de perigo sério (para bens jurídicos importantes) decorrente dessa doença.
Se estes critérios estiverem reunidos, os médicos elaboram um relatório fundamentado e remetem-no ao tribunal. Por fim, dá-se a decisão judicial.
Em suma, como explica Susana Pinto Almeida ao Notícias ao Minuto, "a palavra final cabe a um juiz, mas só após confirmação médica de que o internamento involuntário é (clinicamente) justificado".
Avaliação do risco. "Perigo não é sinónimo de murro, faca ou crime"
A avaliação do perigo, no contexto do tratamento involuntário, é feita por médicos psiquiatras com base na observação clínica, no relato de terceiros (familiares, cuidadores, autoridades) e no conhecimento técnico-científico sobre os sintomas psicopatológicos e evolução da doença mental.
Porém, como realça a psicóloga forense, importa clarificar que, na nova Lei da Saúde Mental, "o perigo não é sinónimo de murro, faca ou crime".
"Perigo significa um risco sério, atual e identificável de lesão de bens jurídicos relevantes, e a saúde (física e mental) é um desses bens. Reduzir o perigo apenas a agressão ou comportamentos ilícitos é desmedicalizar a própria natureza dos sintomas psiquiátricos e ignorar o que clinicamente está em risco", explica, lembrando que este tanto pode colocar em perigo a terceiros como ao próprio doente (suicídio, automutilação ou deterioração grave da saúde).
No caso de o risco ser para o próprio, acrescenta-se um requisito crucial para que uma pessoa seja internada involuntariamente: "atestar que o doente não tem o discernimento necessário para avaliar a sua situação e consentir nos cuidados de que precisa".
O risco pode manifestar-se, por exemplo, em condução imprudente, motivada por ideias delirantes, recusa alimentar grave com risco de desnutrição, comportamento desorganizado com manipulação insegura de gás ou eletricidade, alucinações auditivas com comandos suicidas ou violentos, fugas de casa, deambulismo, exposição só frio ou ao perigo, assim como negligência extrema da saúde física (recusa de insulina, transfusões ou terapêutica vital), motivada por crenças psicóticas.
Exemplos estes que, como refere Susana Pinto Almeida, "não envolvem violência, mas representam perigo real e atual: perigo de colapso físico, de deterioração mental irreversível, de perda de capacidade de decidir, de desintegração social".
"Primeiro, perde-se a autocrítica. Depois, a capacidade de decidir com clareza"
"É nestes casos que os profissionais devem reconhecer o dano clínico progressivo como forma de perigo: quando a doença corrói gradualmente o pensamento, o juízo e a autodeterminação da pessoa. Primeiro, perde-se a autocrítica. Depois, perde-se a capacidade de decidir com clareza. Por fim, perde-se a própria liberdade real de escolha, porque sem discernimento, não há autonomia verdadeira. A avaliação do risco, portanto, não se esgota em sinais de agressividade", considera a especialista, lembrando que pode ocorrer mesmo sem que tenha havido um "incidente violento".
O internamento deve ser assim visto, segundo a nova lei, como uma medida de proteção para restaurar a capacidade de decisão do doente, evitando que a doença continue a degradar a saúde, comportamento ou capacidade funcional da pessoa.
"A lei é clara nesse ponto jurídico-clínico: se há doença mental, se há recusa do tratamento necessário e se existe perigo concreto então pode ser imposto tratamento. Por regra, em ambulatório. Internamento é o último recurso e pelo tempo mínimo indispensável", reitera Susana Pinto Almeida, sublinhando que este tipo de ação não deve ser visto como uma "punição".
"É uma garantia de direitos. É tratar para proteger a saúde, restaurar a capacidade de decidir e evitar que a história evolua para desfechos trágicos, como a judicialização, o contexto criminal ou a institucionalização prolongada", observa.
Recorda ainda a psiquiatra que "quando o sistema só atua tarde, em reação e não em preservação, perde-se o tempo certo da intervenção clínica e agrava-se o dano". O ideal será, então, "tratar cedo, no meio menos restritivo possível, com o objetivo de devolver ao doente o que a doença lhe retirou: a liberdade de decidir com consciência".
Isso, claro, apesar de a "aferição do perigo depender de julgamento clínico subjetivo", o que, segundo Susana Pinto Almeida, "exige formação contínua e apoio ético-decisional às equipas que o fazem".
Da crise à alta clínica
O processo de internamento involuntário inicia-se por via urgente ou planeada. A via urgente, segundo a psiquiatra, é a mais comum e é espoletada por um "evento crítico", por exemplo uma tentativa de suicídio, um comportamento violento, um episódio psicótico agudo.
Alguém chama o INEM ou a polícia e as autoridades levam a pessoa imediatamente para o serviço de urgência psiquiátrica. O doente é avaliado pelo psiquiatra de escala, que decide se há necessidade de internamento involuntário. Se sim, o utente é privado temporariamente da sua liberdade, numa unidade psiquiátrica, e o hospital notifica o juiz nesse mesmo dia. A partir daí, o tribunal tem 48 horas para realizar a audiência inicial e confirmar se o internamento se mantém.
Se não houver requisitos para o manter, o doente é libertado no imediato. Já se houver, dois outros psiquiatras realizam uma avaliação detalhada ao doente e elabora um relatório final para o tribunal.
Já pela via planeada não há "necessariamente uma emergência em curso, mas percebe-se que a pessoa está em declínio perigoso", algo que pode ocorrer, por exemplo, quando um doente deixa de comparecer às consultas ou a família relata que abandonou a medicação e que está "cada vez pior e desorientado".
Nesses casos, um familiar, o médico, o Ministério Público (MP), ou autoridade de saúde fazem um requerimento ao tribunal. O juiz analisa se os requisitos legais estão presentes e, se estiverem, determina as próximas etapas (nomeia dois psiquiatras e marca data para audiência).
O juiz ordena avaliação em ambulatório e o doente pode ser convocado a comparecer no hospital em tal dia para ser avaliado por dois psiquiatras. Estes elaboram um relatório detalhado para o juiz no prazo estipulado pela lei, ou seja, até 15 dias.
A partir daqui, o processo é semelhante nas duas vias. O juiz marca uma audiência onde ouve doente, advogado, familiares e médicos e decide se decreta o tratamento involuntário (internamento ou ambulatório) ou se cessa o processo.
O tratamento pode então manter-se, iniciar-se ou ficar concluído. Se for para a frente, o processo é revisto periodicamente, de dois em dois meses, terminando assim que os fundamentos que o motivaram deixarem de existir, quer seja por decisão judicial ou alta médica, ratificada pelo juiz.
No internamento involuntário, o doente permanece na unidade hospitalar, recebe medicação, cuidados médicos e inicia a sua recuperação. No tratamento involuntário ambulatório, o doente passa a ser seguido regularmente na comunidade (equipa de saúde mental vai monitorizando, podendo até visitar em casa, garantindo que toma a medicação, por exemplo).
Clarifica ainda Susana Pinto Almeida que a lei exige que pelo menos dois psiquiatras façam a avaliação e a cada revisão periódica outros dois façam novos relatórios, garantindo, desta forma, "um segundo olhar clínico" sobre a situação, evitando "decisões precipitadas" e promovendo "decisões mais bem fundamentadas".
"Em suma, a decisão é colegial no âmbito médico e depois complementada pela autoridade judicial. Não depende de uma opinião singular. Requer consenso médico de pelo menos dois especialistas e a homologação do juiz", resume a psquiatra.
O objetivo é não prolongar nenhum internamento coercivo além do necessário. "A lei e os profissionais encaram-no como medida temporária e excecional. Logo que o doente recupere o discernimento e estabilidade suficiente, deve passar para um regime menos restritivo ou sair do internamento", enfatiza Susana Pinto Almeida, acrescentando que essa revisão serve para "impedir que alguém fique esquecido no hospital indefinidamente".
Além dessas revisões bimestrais obrigatórias, a qualquer momento pode ser requerida uma revisão se surgirem motivos que a sustentem. Por exemplo, "o médico responsável pode comunicar ao tribunal que o doente melhorou substancialmente e sugerir a cessação do internamento, ou o próprio doente (ou família) pode, através do seu advogado, pedir reavaliação apresentando argumentos de que já não preenchem critérios".
"Prisão perpétua disfarçada"
Em termos legais, não existem internamentos vitalícios. No entanto, tentou eliminar-se todos os cenários de "prisão perpétua disfarçada" que foram ocorrendo ao longo de várias (demasiadas) décadas.
"A nova lei veio reforçar isso, alterando legislação conexa, como o Código Penal, para impedir internamentos (de inimputáveis), de duração ilimitada. A Constituição já proibia privação de liberdade de forma perpétua, sem previsão de saída. O que podia acontecer, sobretudo no âmbito forense (inimputáveis internados por perigosidade), eram sucessivas renovações que na prática deixavam indivíduos internados por décadas. Agora isso foi travado, com a Lei 35/2023 a alterar legislação conexa, determinando-se que nenhuma medida de segurança de internamento ultrapasse a pena máxima do crime cometido no âmbito penal, e foram identificadas 46 pessoas que teriam de ser libertadas por já estarem internadas há mais tempo do que o admissível", elucida Susana Pinto Almeida.
No contexto civil (internamentos involuntários de doentes não autores de crime), a duração tende a variar de alguns dias a poucos meses, conforme a evolução clínica. Embora haja, "infelizmente, casos de doentes muito graves e sem suporte familiar que acabam por ficar internados longos períodos por não se conseguir integrá-los cá fora".
Mas, mesmo esses não ficam "esquecidos", garante a psiquiatra. A cada dois meses o caso é revisto, e se continuam internados "é porque persistem os critérios de perigosidade e incapacidade". Portanto, "para sempre ninguém fica internado por imposição legal e ética". Todo o internamento involuntário tem de cessar assim que não for necessário e de ser revisto frequentemente para garantir isso.
Algo que Fernando Vieira também assinala: "O paradigma mudou. Nos dias de hoje sabemos que isso não resulta. Mesmo uma pessoa que tenha tuberculose. Vai à consulta, trata-se e vai para casa. Não fica para sempre num sanatório. Obviamente que tem de ter cuidados para não sofrer infeções, mas é assim. E na psiquiatria é igual. Aliás, hoje sabemos que os internamentos demasiado prolongados podem ser até mais prejudiciais".
Agora, "não podemos é cair no extremo oposto, nos internamentos de porta-giratória, dar alta para depois ter de internar outra vez".
"Se a pessoa puder fazer o tratamento no exterior, enquanto passa por consultas, não é preciso fechá-la só por causa do seu tratamento. Já não se pode pôr alguém num hospital como medida coerciva, do tipo vai fazer mal a alguém, por isso fica aqui fechado", reitera.
"Já não podemos internar as pessoas apenas por serem doentes"
Fernando Vieira destaca isso mesmo quando questionado sobre os principais pontos de viragem com a nova lei. "Penso que mudou o que, efetivamente, tinha de mudar. A mudança de paradigma impunha-se face à legislação internacional, à Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência. Já não podemos internar as pessoas apenas por serem doentes. As pessoas já não podem ser vistas como objetos de caridade - isso já não acontecia - nem como objetos de tratamento. Os doentes têm de ser vistos como sujeitos com direitos e têm de ser tratados como tal. Antes de serem doentes, os doentes mentais são pessoas", sublinha, esclarecendo que "uma deficiência, por mais grave que seja, não pode por si só justificar o internamento".
"Basicamente, o que mudou com a nova lei foi o critério da existência de um perigo, porque se uma pessoa constituir o perigo e se o tratamento for a melhor forma de afastar esse perigo, nós podemos privá-la da liberdade. Desde que aplicar o tratamento faça diminuir esse perigo", lembra ainda o psiquiatra.
Depois havia a necessidade de repensar toda a organização dos tratamentos, dos cuidados. "Desde logo um tratamento mais próximo da pessoa, mais próximo da residência, uma abordagem mais comunitária, com deslocação das equipas aos locais. É evidente que, passados 20 anos da lei de Saúde Mental anterior, houve avanços a nível científico, houve avanços, sobretudo, a nível social, a nível de encarar os direitos das pessoas, os direitos humanos, o próprio reconhecimento, e, portanto, havia necessidade de fazer mudanças, até mesmo nos próprios tratamentos", ressalta, dando como exemplo a evolução dos fármacos.
"Antes, dávamos às pessoas injetáveis que ficavam em circulação durante um mês, agora temos fármacos que podem ficar em circulação dois, três meses. Alguns ficam até seis meses, o que propicia uma maior adesão à terapêutica", assinala.
“Estado tem a obrigação de garantir o tratamento"
Os internamentos involuntários são cumpridos, maioritariamente, em hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nomeadamente nas unidades de internamento em psiquiatria.
Em Portugal, cada região tem serviços de psiquiatria e saúde mental públicos, alguns integrados em centros hospitalares e outros em hospitais psiquiátricos especializados.
É nestes locais que existem as condições de segurança, as equipas multidisciplinares, enfermagem 24 horas por dia, instalações adequadas e a cooperação direta com os tribunais necessária para gerir estes casos.
Diz Susana Almeida Pinto que "nos últimos tempos começaram a surgir alguns serviços de internamento em psiquiatria no setor privado, mas são sobretudo para internamentos voluntários”. No entanto, enfantiza a psiquiatra, é "o Estado que tem a obrigação de garantir o tratamento".
Portanto, tipicamente, se alguém for internado involuntariamente irá para a ala de psiquiatria de um hospital psiquiátrico tradicional como o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, antigo Júlio de Matos, em Lisboa, ou o Hospital Magalhães Lemos, no Porto, ou na enfermaria do departamento ou serviço de psiquiatria de um hospital do SNS, tal como acontece com os internamentos voluntários.
"Não há doentes de primeira e doentes de segunda"
"Os internamentos involuntários são a mesma coisa que os internamentos voluntários. A única coisa que os distingue é que, não havendo consentimento, terá de ser uma autoridade judicial a dizer que sim a essa privação de liberdade. Não há doentes de primeira nem doentes de segunda. Estes cidadãos ficam, assim, hospitalizados nos serviços de psiquiatria de internamento, lado a lado com os outros doentes. São tratados de igual forma", reforça ao Notícias ao Minuto o presidente da CAERjTI, Fernando Vieira.
A rotina de um doente internado
Um internamento psiquiátrico involuntário, no seu quotidiano, assemelha-se a um internamento voluntário, com a diferença de que o doente não pode sair sem autorização médica e de que há um processo judicial em curso.
O acompanhamento clínico deve ser assegurado por uma equipa multidisciplinar composta por psiquiatras, enfermeiros de saúde mental, psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.
O plano terapêutico é adaptado à evolução clínica e é dada especial atenção à continuidade de cuidados por parte da mesma equipa, sempre que possível.
A rotina diária inclui refeições, administração de medicação, momentos de descanso e participação em atividades terapêuticas (grupos, oficinas, exercícios, entre outras), ajustadas ao estado de cada pessoa.
As enfermarias oferecem espaços comuns com televisão, livros ou jogos, e, gradualmente, os doentes recuperam hábitos vivenciais.
O acesso ao telemóvel e à internet sob supervisão varia conforme o estado clínico e as regras de cada unidade. "As visitas familiares são permitidas, salvo exceções clínicas, e altamente incentivadas como parte do processo de recuperação", conta ao Notícias ao Minuto Susana Pinto Almeida.
À medida que o doente estabiliza, são autorizadas saídas progressivas, como passeios acompanhados no recinto hospitalar ou fins de semana em casa.
Próximo da alta, o foco recai sobre a reintegração e autonomia. "Mesmo num internamento involuntário, preservam-se os direitos fundamentais: o doente é informado, pode comunicar com o exterior, participar nas decisões à medida que recupera discernimento, e deve ser tratado com respeito e humanidade. Existem restrições, mas deverão ser proporcionais ao risco e adequadamente monitorizadas. Trata-se de um período de estabilização intensiva e proteção, com o objetivo de restaurar a saúde e preparar um regresso seguro e digno à comunidade", realça a psiquiatra.
Esquizofrenia é o diagnóstico mais frequente (mas não é o único)
Os diagnósticos dos doentes internados involuntariamente costumam ser doenças mentais graves, crónicas ou agudas, que afetam o discernimento e o comportamento. As mais comuns são as psicoses e, em especial, a esquizofrenia.
“Estudos de casuística em Portugal mostram que a esquizofrenia é o diagnóstico mais frequente nos internamentos involuntários, em certas amostras chegou a representar cerca de metade dos casos internados, seguida de outras perturbações psicóticas e da perturbação bipolar”, conta a médica.
Além da esquizofrenia, destacam-se também a perturbação bipolar - principalmente na sua fase maníaca, quando os utentes ficam eufóricos, sem noção de limites -, a depressão grave com risco de suicídio ou depressão psicótica, as perturbações esquizoafetivas ou psicoses agudas (por vezes ligadas ao consumo de substâncias) e as demências ou estados orgânicos com sintomas psiquiátricos severos.
Apesar de ser menos frequente, também podem ocorrer internamentos involuntários entre doentes borderline, ou antissociais em crise suicida ou hetero-agressiva extrema.
No entanto, "a lei nova dificulta o internamento involuntário nestes casos". "Só mesmo se o risco de morte for alto e a pessoa não tiver discernimento naquele momento, o que geralmente implicará algum grau de alteração do estado mental, não justificado pela personalidade", ressalva Susana Almeida Pinto.
"Consumo de álcool e droga pode precipitar crises e aumentar perigos"
Importa ainda referir que muitos destes doentes têm diagnósticos simultâneos ou "situações complicadas" como, por exemplo, esquizofrenia e toxicodependência ou bipolaridade e alcoolismo.
"O consumo de álcool e drogas pode precipitar crises e aumentar perigos e muitos internamentos ocorrem em doentes com patologia dual", ou seja, doença mental e adição, esclarece a psiquiatra forense.
Na maioria dos casos, segundo a especialista, muitos dos doentes internados involuntariamente já tinham "um diagnóstico psiquiátrico prévio, sendo já conhecidos dos serviços de saúde mental, que por alguma razão interromperam o tratamento ou descompensaram".
Contudo, "grande parte dos internados involuntariamente não estava a fazer tratamento farmacológico na altura da admissão, sugerindo que muitos são casos de abandono de terapêutica", como acontece frequentemente em casos de esquizofrenia.
Nestes casos, evidencia Susana Almeida Santos, "a recaída tende a ser mais gravosa e a pessoa, sem consciência da doença, recusa retomar a medicação, culminando no internamento involuntário como última saída".
"Infelizmente, certos doentes apresentam uma trajetória de múltiplas descompensações: melhoram com tratamento, têm alta, mas após algum tempo, por falhas no acompanhamento ou falta de adesão, voltam a agravar, o que requer novo internamento. Assim, muitos doentes internados involuntariamente possuem história de doença mental de longa data", adverte.
Por outro lado, alguns doentes experimentam o primeiro surto ou primeiro episódio psiquiátrico já numa gravidade tal que acabam internados involuntariamente sem terem sido diagnosticados antes. São menos comuns proporcionalmente, mas existem.
Muitos destes primeiros surtos ocorrem em idades jovens – a esquizofrenia, por exemplo, ocorre muitas vezes no final da adolescência ou início da idade adulta – ou podem ser surtos maníacos de pessoas que até então não sabiam que sofriam de uma perturbação bipolar. Mas também há situações precipitadas pelo consumo de drogas (como psicose por canábis ou anfetaminas).
Em resumo, para a também consultora em psiquiatria forense, "o internamento involuntário é muitas vezes uma rede de segurança usada quando o doente conhecido saiu da rede de cuidados e entrou em crise".
"O pior é acabar por ser desviado para o sistema judicial, após consentimento de um ilícito, e acabar com uma medida de internamento preventivo", remata.
“Falhas na deteção precoce”
Muitos dos casos que chegam ao internamento involuntário pela primeira vez ocorreram, segundo a especialista por "falhas na deteção precoce".
"Daí a importância de, no futuro, reforçar o apoio comunitário e intervenções, para que menos pessoas cheguem ao sistema já num primeiro surto de tamanha gravidade", atira.
Por princípio e por lei, o internamento involuntário é o último recurso. Está consignado que só deve ser aplicado quando não existe outra forma de assegurar os cuidados necessários ao doente. A questão é se na prática do dia a dia é sempre assim.
Na grande maioria dos casos, Susana Almeida Pinho acredita que sim. Que os profissionais optam pelo internamento involuntário apenas quando esgotaram ou não têm alternativa, porque "os psiquiatras não gostam de internar alguém contra vontade, sendo uma medida de último recurso, que tem implicações éticas, por isso, tendem a tentar convencer o doente a aceitar tratamento voluntário, envolver a família, ajustar medicação via ambulatório, etc. Do ponto de vista clínico, costuma ser encarado como último recurso".
Todavia, admite a médica que, "se olharmos de um ponto de vista sistémico, podemos questionar: será que alguns internamentos involuntários ocorrem não porque 'falhou tudo', apesar de todos os esforços, mas sim porque faltaram recursos ou apoio atempado que poderiam ter evitado chegar a esse ponto? Muitos especialistas apontam que, na prática, acaba por ser o último recurso porque o primeiro recurso - que seria um bom acompanhamento de proximidade - falhou".
"Ideia da nova lei, de privilegiar o tratamento involuntário em ambulatório, esbarra na realidade"
Existe carência de recursos de saúde mental em ambulatório em Portugal, quer em número de profissionais, quer em cobertura de equipas comunitárias. Essa falta de apoio psiquiátrico em ambulatório tem sido assinalada como uma das fragilidades do nosso sistema de saúde mental e está diretamente relacionada com os internamentos involuntários.
Não é por isso de estranhar que "a ideia da nova lei, de privilegiar o tratamento involuntário em ambulatório, esbarre na realidade de que precisamos de ter equipas e respostas comunitárias suficientes para acompanhar esses doentes fora do hospital", como sublinha Susana Pinto Almeida, notando que, "atualmente, essa capacidade está a crescer, mas ainda é muito limitada".
"Nos últimos anos, têm sido criadas algumas equipas comunitárias de saúde mental, no entanto, no presente, muitas regiões ainda não dispõem dessas equipas na plenitude", afirma, relembrando que "o Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) e a reforma da saúde mental preveem ampliar bastante essas estruturas, criando dezenas de equipas novas e reforçando os cuidados continuados e residenciais". Mas, na prática, encontra-se ainda aquém do prometido.
"Urgências psiquiátricas de Lisboa e Porto vivem com ocupação total"
O seguimento em ambulatório deficitário, assim como a sobrecarga das urgências psiquiátricas e a escassez de profissionais dificultam a "resposta precoce e contínua aos primeiros sinais de descompensação" e são apontados como sendo dos "principais problemas do sistema de saúde mental em Portugal".
"Isso permite que muitos quadros clínicos se agravem até atingirem um ponto de rutura, o chamado 'risco anunciado' que o sistema não conseguiu travar a tempo. As urgências psiquiátricas em grandes centros, como Lisboa e Porto, vivem frequentemente com ocupação total, sem vagas para internamento voluntário e com tempos de espera prolongados. Em muitos casos, os doentes são mandados para casa sem tratamento adequado, voltando em estado mais grave dias depois, momento em que já se impõe o internamento involuntário", revela Susana Pinto Almeida, notando que estas "falhas estruturais criam um círculo vicioso", ou seja, a falta de resposta atempada leva ao agravamento da doença que, por sua vez, leva ao internamento involuntário.
Expõe ainda a psiquiatra que "a carência de camas em internamento, a escassez de técnicos e a desarticulação entre níveis de cuidados tornam o sistema reativo, em vez de preventivo". "A solução passa por reforçar a capacidade de resposta precoce e comunitária. Isso implica investir em equipas de crise domiciliária, aumentar a dotação de camas para internamento breve, melhorar a articulação entre urgências, ambulatório e serviços sociais, e garantir mais profissionais no terreno", defende.
"Um sistema que chega tarde demais"
A nova Lei da Saúde Mental e os projetos de reforma em curso apontam nesse sentido, mas, sem execução prática, os internamentos involuntários continuarão "a ser o resultado previsível de um sistema que chega tarde demais", como defende Susana Pinto de Almeida.
"A pressão sobre as urgências e a falta de recursos estão a contribuir para internamentos involuntários evitáveis, que resultam não da inevitabilidade clínica, mas da incapacidade de resposta precoce. Tratar cedo, de forma voluntária, continua a ser a melhor forma de prevenir o internamento compulsivo", garante, acrescentando que há uma "ausência de publicação de planos regionais e de equipas comunitárias funcionais" que "viola prazos e expectativas legais, o que compromete o próprio espírito da lei".
"Após alta, alguns doentes ficam desamparados"
"Assim, é comum que após a alta hospitalar alguns doentes fiquem relativamente desamparados, sendo seguidos apenas em consulta de rotina com longos intervalos, o que aumenta o risco de descompensação. Há falta de tratamento em ambulatório, suficiente e acessível, embora se reconheçam esforços recentes para melhorar. A lei nova prioriza o ambulatório involuntário, o que é positivo, mas para isso é imperativo investir em recursos", evidencia a psiquiatra.
O acompanhamento após um internamento involuntário "é essencial" para manter a recuperação, promover a reabilitação e prevenir recaídas. Idealmente, o doente tem alta já com um plano definido de continuidade de cuidados, incluindo consulta marcada no ambulatório ou contacto com uma equipa comunitária de saúde mental. Esta ligação precoce garante que a adesão à medicação e ao seguimento clínico seja reforçada logo nos primeiros dias, uma fase crítica para evitar descompensações.
O apoio familiar é outro pilar. "Famílias informadas sobre a doença e envolvidas no plano terapêutico são muitas vezes as primeiras a detetar sinais precoces de recaída. Quando não há rede familiar disponível, devem ser mobilizados recursos comunitários para garantir suporte emocional e vigilância informal", atenta a especialista, reforçando a importância de "garantir também as condições sociais mínimas" dos doentes, ou seja, habitação, rendimento e ocupação.
"O risco de recaída aumenta se a pessoa sair do hospital para a solidão ou para o vazio. Por isso, referenciar o doente para atividades comunitárias ajuda a manter ligação social e estrutura diária. As equipas de saúde mental devem construir, com o doente e a sua família, um plano de segurança personalizado, que inclua sinais de alerta específicos, estratégias de actuação combinadas e contactos úteis em caso de crise. Este plano permite antecipar cenários de risco e agir precocemente, antes que a situação atinja gravidade clínica", destaca.
Além disso, "o envolvimento ativo do próprio doente na gestão da sua saúde mental é essencial". Através da psicoeducação, a pessoa pode aprender a reconhecer os seus sinais precoces de descompensação, identificar gatilhos e procurar ajuda de forma voluntária e atempada.
Por fim, a psiquiatra reforça "a necessidade de estruturas formais de recolha de feedback por parte dos doentes e das famílias sobre a experiência de internamento e cuidados recebidos".
"A escuta ativa desses testemunhos é crucial para avaliar a qualidade da resposta terapêutica e corrigir práticas, garantindo que os cuidados de saúde mental evoluem de forma participativa e respeitam verdadeiramente a voz de quem vive o processo por dentro. Um bom plano pós-alta combina seguimento clínico estruturado, suporte familiar ou comunitário, estabilidade social e ferramentas de prevenção. Quando bem articulado, transforma o internamento involuntário numa oportunidade real de reabilitação e reduz a probabilidade de voltar a uma situação de perigo e perda de liberdade", explica.
Fim dos internamentos involuntários? Não, mas podem ser menos
Um dos objetivos da reforma da lei da Saúde Mental é reduzir ao máximo o número de pessoas internadas de forma involuntária. No entanto, a sua extinção, como alguns defendem, pode nunca ser possível, como assinala Fernando Vieira ao Notícias ao Minuto.
"Idealmente não haveria internamentos de especialidade nenhuma, idealmente as pessoas seriam tratadas em casa. Aliás, atualmente, há cirurgias que são feitas em ambulatório. As pessoas fazem as suas análises, vão naquele dia ao hospital, fazem a cirurgia, têm alta e são seguidas em casa. A psiquiatria, como uma especialidade médica, não foge à regra de todas as outras especialidades. Agora, é evidente que existem aspetos particulares porque, às vezes, estas doenças afetam a própria capacidade de consentir. Existem situações que ainda não estão ao nosso alcance, não conseguimos tratar de outra maneira. Se algum dia se vai conseguir... bem, com evolução, quem sabe. Na Idade Média, nunca se acreditaria que haveria carruagens sem cavalos e hoje há", brinca.
Opinião semelhante tem Susana Pinto Almeida. "Mesmo no melhor sistema do mundo, alguns casos inevitavelmente requererão internamento involuntário".
Para a psiquiatra, "o maior desafio dos internamentos involuntários, atualmente, é transformar a visão humanista e progressista da nova Lei da Saúde Mental numa prática efetiva, num contexto de escassez de recursos. A lei exige mais cuidados comunitários, maior personalização e constante revisão da medida, mas o sistema de saúde mental português ainda enfrenta sérias limitações em recursos humanos, equipas no terreno e estruturas de apoio".
O desafio número um é, portanto, "garantir alternativas comunitárias viáveis para evitar internamentos ou encurtar a sua duração". "Sem equipas comunitárias, centros de dia, técnicos disponíveis para visitas domiciliárias e articulação entre cuidados, a possibilidade de aplicar medidas como o tratamento involuntário em ambulatório fica comprometida, e corre-se o risco de a lei ficar 'letra morta'", observa a psiquiatra.
Outro obstáculo importante é o tempo de adaptação cultural e institucional ao novo paradigma. Médicos, juízes, famílias e os próprios doentes têm de se habituar a interpretar e aplicar a nova lei, o que implica formação técnica e ética, mudanças de mentalidades e uniformização de critérios.
Há ainda o desafio de esclarecer a sociedade, muitas vezes marcada pelo estigma, que continua a ver o internamento como solução imediata, quando, na verdade, ele deve ser excecional e parte de um plano mais amplo de reabilitação.
"O futuro dos internamentos involuntários passa por diminuir a sua frequência e duração, garantindo que só ocorrem quando absolutamente necessário e sempre com o máximo de dignidade e envolvimento do doente. Isso implica investir em equipas comunitárias previstas pela Reforma da Saúde Mental, reforçar estruturas de apoio e acompanhar as tendências internacionais de direitos humanos", reitera Susana Pinto Almeida.
Em síntese, "o futuro desejável é o de um sistema cada vez mais aberto, centrado na pessoa e nos seus direitos, em que os internamentos involuntários sejam curtos, proporcionais e acompanhados de verdadeira reintegração comunitária. Mas para lá chegar, o maior desafio é claro: fazer com que a realidade acompanhe a ambição da lei".
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